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1. 사건 개요
사건명: 쌍둥이 출산 이후 뇌손상으로 인한 중증 장애 판정 사건
조사 시작일: 2024년 10월 14일
조사관: ○○지방의료감시위원회 소속 조사관 ○○○
관할 기관: ○○대학병원, 보건복지부, 의료분쟁조정위원회
사건 개시 배경:
한 남성이 국민청원 및 언론에 사건을 제보함으로써, 아내가 쌍둥이 출산 이후 갑작스럽게 지능 4세 수준의 중증장애를 갖게 된 상황이 알려졌고, 그 경위를 명확히 밝히기 위해 본 조사가 개시됨.
2. 당사자 기본 정보
- 피해자(산모): 여성, 당시 33세
- 남편(진정인): 36세, 공무원
- 출산 자녀: 쌍둥이 형제 (출산 당시 생존)
- 출산 병원: 수도권 소재 ○○대학병원
- 출산일: 2021년 9월
3. 사건 경위 및 상세 타임라인
시점 주요 내용
| 2021.09.XX | 제왕절개를 통해 건강한 쌍둥이 출산. 산모는 분만 후 중환자실로 이동 |
| 2021.09.XX | 산모 호흡 이상 발생. 산소포화도 60% 이하로 급강하, 심정지 발생 |
| 2021.09.XX | 심폐소생술 3차례 시도. 심장은 회복되었으나, 산소 부족으로 인한 심각한 뇌손상 발생 |
| 2021.10.XX | MRI 및 인지검사 결과, 지능이 약 3~4세 수준으로 손상된 사실 확인 |
| 2021.12~2022 | 장기 요양 중이며 일상생활 불가능. 말도 짧게 하거나, 감정 표현 중심의 단어만 사용 가능 |
4. 병원의 대응 및 후속 조치 조사
병원 측 설명 요약
- 출산 당시 산모의 폐 기능과 순환기능 이상은 없었고, 수술은 정상적으로 마무리되었다고 주장
- 출산 이후의 산소공급 오류 또는 모니터링 실패에 대해서는 내부기록 누락으로 판단 불가하다는 입장
- 의료사고 책임 인정은 거부, “합병증에 따른 불가항력적 상황”이라는 주장을 지속
문제점 분석
- 심각한 모니터링 미비 정황
- 중환자실에서 산소포화도 60% 이하로 하강할 때까지 아무런 조치가 없었음
- 적절한 호흡기 장치 연결 여부, 경고 알림 대응 기록 없음
- 기록 관리 부실 및 조작 의심
- 당시 의료기록 일부가 누락 또는 수정된 정황 발견
- 산소포화도, 심박수 기록 누락 등 전산 기록 공백 존재
- 의료법 제22조(진료기록부 작성 등) 위반 가능성
- 진료기록 미기재 및 사후기재 정황
- 법적 처벌 요건 충족 가능성 높음
5. 가족의 고통과 현재 상황
- 남편의 진술 요약
- "출산 직전 아내가 ‘천사들 데려올게’라고 말했어요. 그게 마지막이었습니다. 지금은 눈을 마주쳐도 대답이 없고, 아이 얼굴도 인식하지 못합니다."
- 경제적 부담
- 치료비, 요양시설비, 육아비, 생활비를 홀로 부담 중
- 월 200만원 이상 요양비 지출 중
- 심리적 고통
- 아이들이 엄마를 찾지만, 엄마는 아이를 알아보지 못하는 상황 반복
- 남편은 극심한 외상후 스트레스장애(PTSD) 진단 받음
6. 법적·행정적 검토 사항
의료법 위반
- 진료기록부 작성 및 보존 위반 (의료법 제22조)
- 응급의료에 관한 법률 제5조(응급환자에 대한 적절한 처치 의무) 위반 가능성
형사 책임
- 과실치상 또는 업무상 과실치상 적용 가능
- 고의성은 낮으나 중대한 과실로 판단 시 책임 인정 가능
민사적 손해배상
- 현재 의료분쟁조정중재원에 사건 접수 중
- 가족 측은 5억 원 상당의 손해배상 청구 예정
7. 권고 사항 및 조치 요청
항목 권고 내용
| 병원 | 내부 감사를 통한 진료기록 재확인 및 공개 요구 |
| 보건복지부 | 의료법 위반에 따른 행정처분(경고, 정지 등) 검토 |
| 가족 | 장기요양등급 신청 및 국가돌봄서비스 연계 권고 |
| 의료분쟁조정원 | 신속한 조정 절차 및 조정결과 공개 요청 |
| 언론/공공 | 의료감시체계 강화 및 분만 후 산모관리 매뉴얼 표준화 촉구 |
8. 결론
본 사건은 출산이라는 생명의 기쁨을 맞이하던 순간, 의료진의 중대한 감시 실패와 응급대응 지연으로 인해 비극으로 전락한 중대한 의료사고이다.
병원 측의 대응은 책임 회피와 기록 은폐 정황이 강하게 의심되며, 피해 가족의 고통은 말로 형용할 수 없을 정도이다.
현행 의료시스템은 산모 관리 시스템의 안전 기준과 감시 체계를 강화하고, 의료기록의 투명성과 책임소재 규명을 위한 외부 감시기구 도입이 시급하다.
본 조사는 이러한 현실을 명확히 보여주는 사례로 기록되며, 책임자 처벌과 제도 개선의 기초 자료로 사용될 예정이다.
살아남은 사람들이 희망을 갖을수 있게 해야 한다.
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